2月医案

患者姓名：吴某某      性别：女      年龄：77岁    就诊日期：2022.2.11    复诊：2022.2.25     发病节气：立春主诉：头晕伴四肢乏力1小时
现病史：患者于1小时前，无明显诱因突感头晕伴四肢无力而摔倒，伴胸闷心悸，呈阵发性，血压升高，血压最高达200/106mmHg，无恶心呕吐，无视物旋转，无头痛不适，无胸痛，自行服药（硝苯地平控释片）症状未有明显缓解，现来我科就诊。现症见：患者现感阵发性头晕不适，四肢无力，伴心慌胸闷，行走不稳需搀扶，无恶心呕吐，无视物旋转，纳食欠佳，大便难解，小便尚可，夜寐差。
既往史：既往有“高血压”10年，最高血压达200/106mmHg，现服用硝苯地平控释片20mg Qd，缬沙坦80mg Qd，酒石酸美托洛尔25mg Bid，血压控制欠佳。发现血糖升高4年，现服用阿卡波糖50mg Tid，有“脑出血”“脑梗死”“甲亢”史。否认手术、外伤及输血史；否认肝炎、结核等传染病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T 36.6°C     P 80次/分     R 18次/分     BP 200/106mmHg     
       神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，颜面潮红，全身皮肤，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见眼震；颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR80次/分，律齐；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双Ⅲ氏征（-），闭目难立征（+）。舌红，苔薄黄，脉弦数。
辅助检查：暂缺
中医诊断：眩晕病  阴虚阳亢证
西医诊断：1、脑梗死  2、高血压3级 极高危组  3、2型糖尿病
治法：平肝潜阳，活血祛风
处方：通脑汤加减     
         天麻15g         钩藤15g（后下）  石决明15g           炒山栀15g      
         杜仲15g         川牛膝15g            黄芪20g             地龙15g      
         川芎15g         赤芍15g               桃仁10g              红花10g      
         黄芩15g         葛根20g              薄荷12g（后下） 白芷12g                     
                           浓煎，一日一副，分三次温服

                    记录学员：胡雪       指导老师：宋祖琪