11月医案

患者姓名：罗某某    性别：女性    年龄：31岁
就诊日期：2021.11.5初诊      发病节气：霜降                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
主诉：发现甲状腺结节1 天
现病史：患者平素自觉咽喉不适，微痛，有异物感，口干，精神尚可，纳食睡眠均可，二便调。舌红、少苔，脉细数。
查体：咽部黏膜慢性充血，双扁桃体无肿大，咽喉壁少许淋巴滤泡增生。视之身形消瘦，颈前区皮肤隆起，触之颈软，气管居中，甲状腺可随吞咽时移动，右侧甲状腺叶有一鹌鹑蛋大小结节，无触痛，质地中等。
辅检：甲状腺彩超示:右侧甲状腺形态欠规则，可探及一大小约29 mm×17 mm囊实性回声结节，边界清，形态规则，右侧甲状腺内囊实性回声结节周边可见环绕血流信号，内可见少量血流信号。
中医诊断：瘿病   （肺阴亏虚证）
西医诊断：良性甲状腺结节
治法：养阴清肺、消肿散结
方药： 玄参10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，浙贝母10 g，白芍10 g，薄荷(后下)5 g，甘草5 g，牡丹皮10 g，炒地龙10 g，醋柴胡10 g，皂角刺10 g。
7剂，水煎服，日一剂，温服
二诊：患者自诉颈前肿块稍缩小，咽喉不适改善，口干稍有缓解，仍有微痛、异物感。
方药：玄参10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，浙贝母10 g，白芍10 g，薄荷(后下)5 g，甘草5 g，牡丹皮10 g，炒地龙10 g，醋柴胡10 g，皂角刺10 g，川芎10 g, 浙贝母10 g。     
            7剂，水煎服，日一剂，温服
三诊： 颈部肿块较前缩小，咽部异物感、咽微痛缓解，口干不明显。
方药：玄参10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，浙贝母10 g，甘草5 g，牡丹皮10 g，炒地龙10 g，醋柴胡10 g，川芎10 g, 浙贝母10 g, 牡蛎(先煎) 15 g, 盐益智仁10 g, 桔梗10 g。
7剂，水煎服，日一剂，温服
   
体会：方中生地黄滋肾水、救肺燥，玄参养阴生津，麦冬养阴润肺，白芍酸甘化阴，牡丹皮清透虚热，浙贝母润肺散结，薄荷散邪利咽，甘草调和诸药，辅以炒地龙性善走窜以活血化瘀，醋柴胡疏肝行气以化痰，皂角刺消肿托毒。二诊时咽喉不适改善，颈前肿块稍微缩小，加用川芎、赤芍活血化瘀以增强散结之力。三诊时咽喉不适明显改善，颈前肿块较上次继续缩小，故此次治疗侧重点在于散结。上方基础上改皂角刺为牡蛎软坚散结，去白芍、薄荷，配以桔梗宣肺利咽，盐益智仁温阳以助补阴。

学员：杨爱
指导老师：   邓李蓉