半夏泻心汤合旋复代赭汤加减治疗痞满案

半夏泻心汤合旋复代赭汤加减治疗痞满案

概述：痞满是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞满胀闷不舒为主症的病证。一般触之无形，按之柔软，压之不痛。按部位分有胸痞、心下痞。心下痞又称胃痞。本案论及的痞满一病，属西医慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病范畴。脾胃乃后天之本，长期胃脘痞满胀闷不舒，严重影响人体健康及生活质量。
病案正文
喻某，女性，44岁，教师。2020.6.20初诊。
现病史：患者诉近4年来因进食时间不规律出现胃脘部胀闷不舒，嗳气频作，伴时有胃脘嘈杂、心中烦热，反酸，无胃痛及呕吐，无恶寒发热。伴口苦口干，大便稀溏。精神欠佳，时觉乏力，纳少，夜寐欠安。起病后曾多次就医，口服奥美拉唑、吗丁啉等药物治疗，效不佳；近半月无明显诱因上述症状加重，遂来就诊。诊见：神清，心肺（-）；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。舌红胖、边有齿痕、苔黄腻、脉数。
辅助检查：2020.6.2我院胃镜示：1、考虑慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，2、H.p阳性。
主诉：胃脘胀闷、嗳气反复发作4年，加重半月
中医诊断：痞满（寒热错杂证）
辨证分析：本案属于中医学“痞满”的证治范畴，其发病机理多为中焦气机不利，升降失常。因脾胃同居中焦，为气机运化之枢纽。脾主升清，胃主降浊，清升浊降，则气机调畅。因外邪、食积、痰浊、气滞等邪郁阻，或脾胃虚弱，导致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机升降失常，不得宣通而发生痞满。同时，中焦气机顺畅，尚赖肝之条达，若肝气郁结，侮脾犯胃，影响中焦气机运行，亦致胃脘痞满。患者长期进食不规律，饥饱失度，损伤脾胃，渐至中气虚弱，脾之清阳不升、胃之浊阴不降，中焦气机升降失常，不得宣通而发生痞满。中焦气机阻滞，“气有余便是火”，日久化热，故胃脘嘈杂、烦热少寐、口苦口干。兼见时下利、乏力，病机较为复杂，既有寒热错杂，又有虚实相兼。《伤寒论∙辨太阳病脉证并治》提出“但满而不痛者，此为痞”，指出其病机多为外感表证误下，正虚邪陷，结于心下，并拟定寒热并用、辛开苦降的治疗大法，所创泻心汤治疗痞满一直为后世医家效法。今患者虽无外感误下病史，但寒热错杂、虚实相兼证型已具。
治法：泻热消痞、和胃降逆
方药：法半夏10g        黄芩12g           黄连6g            党参10g
            大枣15g          干姜10g           旋覆花12g       代赭石15g
           煅瓦楞子15g    败酱草10g       柏子仁10g       炙甘草9g
           中药免煎剂 7付  冲服，2次/日，每日1付。
2020.6.29 二诊，患者诉胃脘嘈杂、胀满、嗳气明显减轻，无反酸及下利，夜寐稍欠佳，纳可。守方继服14付。
2020.7.16 三诊，患者诉症状好转，复查C14提示Hp(-)。
诊疗思路分析：
1、初诊患者胃脘胀闷、嗳气反复发作4年，加重半月，结合问诊了解其病史及胃脘胀闷性质，辨其寒热、虚实，结合查体情况，中医诊断为痞满（寒热错杂证），西医诊断为慢性胃炎并幽门螺杆菌感染。
2、四诊合参，患者胃脘胀闷不舒、嗳气反酸，乃中焦气机不利，脾胃升降失常；心中烦热、兼具大便稀溏，平素患者进食不规律、多食冷饮，乃致中焦脾胃损伤，如《兰室秘藏 中满腹胀》曰：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满痛”。故治当寒热平调、虚实兼顾, 以达泻热消痞、和胃降逆的目的。3、半夏泻心汤，治寒热错杂之痞证基础方，甘草泻心汤、生姜泻心汤皆为本方加减变化而来。方中半夏、干姜辛温以散寒湿；黄芩、黄连苦寒以清湿热；人参、大枣、炙甘草甘温以补气虚。故本方有辛开苦降、补虚消痞之功。心下痞指病者自觉心下胃脘痞塞不通，如物梗塞，但按之自濡。心下痞的病机关键在中焦脾胃，因脾为湿土，胃为燥土，故易形成寒热虚实错杂。其证从舌象辨，当见舌体胖大红润，舌边有齿痕，苔黄白相兼；从脉象辨，当有脉濡缓，或濡弱略数。否则很难判断为寒热虚实错杂之痞。 旋覆代赭汤出自《伤寒论∙辨太阳病脉证并治》，“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 许宏《金镜内台方议》卷8：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未知，虚气上逆，故心下痞硬，而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君，以代赭石为臣，而镇其虚气；以生姜、半夏之辛，而散逆气，除痞散硬为佐；人参、大枣、甘草之甘，而调缓其中，以补胃气而除噫也。”现代实验研究也表明，旋覆代赭汤有较好的止呕作用，其作用与胃复安相当。对于胆汁反流性胃炎，临床应用效果尤佳。今喻某病案，方选半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减，取二者寒热平调、虚实兼顾、降逆和胃之功。其中，干姜一味，虽属辛热之品，见患者心中烦热、舌苔黄，或以为胃中蕴热，不敢妄用，实则干姜伍法夏、芩连，此四味寒热互用、以和阴阳，在临床胃肠不和诸症中可广泛应用。现代药理研究表明：a、干姜对应激性溃疡、吲哚美辛加乙醇性、盐酸性和结扎幽门性胃溃疡均有明显抑制作用。b、干姜含芳香性挥发油，对消化道有轻度刺激作用，可使肠张力、节律及蠕动增强，从而促进胃肠的消化机能。c、干姜还能增强唾液分泌，加强对淀粉的消化力。

3、加减应用：a、“胃不合则卧不安”胃病伴夜寐不宁，加柏子仁养心安神； b、里热蕴久则可成毒，热毒伤胃，胃镜下可见胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂、溃疡，此时治疗宜选用败酱草、鱼腥草清热解毒，对胃病治疗有积极意义。

                                            医案整理：游媛媛

                                            导师：易文

                                           2020年12月28日