2021年6月医案 眩晕

姓名: 章**            性别：女            年龄：64岁       
就诊日期：2021年06月01日09时28分       
主诉：头晕头昏半月，加重伴恶心呕吐5天
现病史：患者诉半月前无明显诱因出现头晕头昏，无视物旋转及恶心呕吐，无肢体乏力及麻木，未予特殊处理。5天前，患者自觉头晕头昏加重，头部闷痛感，伴恶心呕吐，时有心慌，无视物旋转，无肢体乏力及麻木等。后来我院门诊就诊，现症见：头晕头昏，头部闷痛感，伴恶心欲吐，时有心慌，无视物旋转，无肢体乏力及麻木等。起病以来，患者体力体重无明显变化，纳可，夜寐欠安，二便调。
既往史：2001年因乳腺癌手术治疗，术后予放化疗；2017年有胃息肉切除术病史。否认高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等病史；否认肝炎、结核等病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
查体： P 80次/分  BP 130mmHg/80mmHg  神志清楚，精神欠佳，面色晄白，发育正常，营养中等，形体中等，步入病房，言语清晰，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无水平眼震，伸舌居中。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧腱反射对称，霍夫曼征（-），双巴氏征（-）。闭目难立征（+）。舌淡，苔薄白，脉沉细。
辅检：2021-05-31 核磁共振成像:颅脑(平扫),颈椎(平扫)：考虑脑内散在腔隙性脑梗塞。颈椎退行性变。C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。核磁共振成像:脑功能成像(DWI)(脑功能成像(DWI))：脑功能成像(DWI)未见明显信号异常。
诊断：中医诊断：眩晕  气血亏虚
西医诊断：腔隙性脑梗死
处理：1.中医予以 “补益气血，调和脾胃”方治疗，方如下：
北柴胡 15g        酒黄芩 6g         法半夏 12g        党参片 12g        
大枣 10g          炙甘草 10g        燀桃仁 12g        红花 9g           
当归 12g          川芎 12g          赤芍 12g          地黄（生） 12g   
天麻 12g          麸炒枳实 12g      陈皮 12g          麸炒白术 15g      
盐泽泻 15g        酒女贞子 15g      墨旱莲 15g        丹参 30g         
三七粉 1瓶        全蝎 6g           炒酸枣仁 20g      
        中药3付,每天一剂,煎药机煎药,口服（中药）。
2.中医特色治疗：可结合电针及红外线治疗。
3.避风寒、慎起居，调畅情志。坚持服药，如有不适，立即随诊。

按：眩晕是以病人有时突然眼黑，少顷方定；或自觉如坐车船，天旋地转，恶心欲呕为其特征。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主全身筋膜，本证属于膜络病变，病在肝系，其致眩机理与五脏功能失调及气血津精虚滞有关，病标虽在肝系，实由五脏气血阴阳发生病理改变所致。其基本病理是五脏功能异常，气血津精阻滞、亏损，引起膜络挛急、松弛，成为眩晕。患者因“头晕头昏半月，加重伴恶心呕吐5天”入院，故本病属祖国医学“眩晕病”范畴；患者老年女性，年老体弱，眩晕动则加剧，面色晄白，神疲乏力，怠倦懒言，唇甲不华，发色不泽，舌淡，苔薄白，脉沉细，综合舌脉，四诊合参，辨病位在头，辩证为“气血亏虚”，病性为本虚。平时应保持心情舒畅，避免出现大的情绪波动，注意进行自我心理疏导。适度体育锻炼，注意劳逸结合，避免繁重的体力劳动和脑力劳动。清淡饮食，避免暴饮暴食，避免食用味重、油腻的食物。平时应注意避免做大幅度的、快速的头部运动。